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惠民进行时:上海“沪惠保”运营第四年 超73万受理案件 真正普惠于民

上海都市网(shanghaisq.com)都市新闻报道

上海专属补充医保—“沪惠保”自4月23日再度发布以来,参保人数已突破500万。这是我市在完善多层次医疗保障体系,构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式,满足人民群众多元化医疗健康保障需求,进一步提升参保人员医疗保障水平方面的重要举措。

2024年度“沪惠保”将于近期停止缴费,广大市民可以通过“沪惠保”官方公众号进行投保缴费(医保个账可支付),谨防错失保障。

政府指导很可靠,理赔数据暖人心

据了解,上海“沪惠保”是在基本医保、大病保险和医疗救助的基础上,为上海市民增加的一层医疗健康保障。当参保人在罹患疾病时,上海“沪惠保”可在基本医保报销后,对参保人个人自费的医疗费用进行再次报销,让老百姓放心治疗、放心用药。“这对患重特大疾病、高昂医疗费用负担的人民群众而言,是一份极大的惠民福利。”

一年129元,单人最高赔付近243.6万元;从出生仅3个月的婴儿,到104岁的老人,受益人群覆盖全年龄段;三年累计赔付超17亿元,超73万人受益,平均结案时效2.3天,结案速度快,让客户少等待。客户一次性提交资料完成理赔案件占比98%,操作便捷,随心随地享服务……

让我们来看一组数据,“沪惠保”近期的理赔数据显示,赔付人群中,男性占比52.36%,女性占比47.64%。从赔付年龄角度来看,19-45周岁占总赔案量超15%!在90后发生率最高的三大疾病(腰椎间盘突出、甲状腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤)中,有两个都是恶性肿瘤。此外,“老年病”腰椎键盘突出盯上了年轻人,各大医院因为腰椎间盘突出进行手术治疗及康复的人群中,90后年轻群体占比显著提升。

真实理赔案例,彰显服务温度

案例一: 50岁的A先生,承保期内分别于2023年8月、11月因心肌梗死在沪外两家三甲医院入院手术治疗,期间产生个人自费金额超98万元,根据基本医保异地就医政策先行结算后再次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”为其赔付约68.15万元,极大地减轻了其医疗费用负担。

案例二:41岁的B先生,罹患白血病,分别于上海某三甲医院进行多次住院治疗,期间产品住院自费费用约16万;出院后遵医嘱继续使用“沪惠保”国内特定高额药品费中的靶向药继续治疗,购药费用约45万元,其多次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”及责任二“国内特定高额药品费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”共计为其赔付约37万元。

案例三:35岁的C女士,因乳房恶性肿瘤于上海质子重离子医院进行放射治疗,产生责任内自费金额27.8万元,出院后申请沪惠保责任三“质子、重离子医疗保险金”理赔,经核算,“沪惠保”为其赔付约19.5万元。

案例四:上海市某公司为提高员工福利统一为员工购买了2023版“沪惠保”,公司51岁的在职员工D先生,工作期间突发神经性耳聋就医于上海某三甲专科医院,共产生住院自费费用约15万元,出院后其申请沪惠保责任一“特定住院自费医疗费用保险金”,经核算,“沪惠保”为其赔付约9.6万元,D先生切切实实感受到了公司的关怀。

案例五:34岁的E先生,罹患结直肠癌,参保前进行过多次治疗并已享受上海市大病待遇,无法购买其他普通商业医疗保险。2023年以既往症身份参保“沪惠保”,承保期间多次在上海三甲医院住院治疗,医生推荐使用国内尚未上市但已落地海南博鳌乐城的海外特效药,E先生两次前往海南就诊并自费购药约19万元。回沪后E先生多次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”及责任四“海外特殊药品费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”共计为其赔付约7.2万元。

产品保障升级,服务体验优化

一个个真实的案例,突显了上海“沪惠保”普惠于民的惠民属性。据了解,2024年度“沪惠保”产品做了三大升级:第一,扩展住院自费治疗费用;第二,免赔额优化最低至1万元;第三,增加国内外特药种类。

值得一提的是,除保障责任方面外,“沪惠保”简化老百姓的理赔流程,进一步提升理赔服务体验。

一是为减轻患者面临大病治疗时的经济压力,打造极速理赔服务体验,2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务,解决患者垫付资金压力,最高可达30万元/年/人

二是应用区块链技术升级主动理赔服务,参保人授权开通服务后可“免申即享”,出院后符合特定住院自费医疗费用保险金理赔条件的无需申请可自动获赔,打造公共服务第一链。

“沪惠保”参保不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保;不限年龄,上至百岁以上老人,下至刚出生的婴儿均可参保;不限职业,企业职工、公务员、农民、退休人员、自由职业、学生等群体均可参保;不设健康状况限制,带病可参保可理赔,适合全家一起来参保。

2024年度“沪惠保”一年129元的费用不变,支持医保个人账户缴费,可用医保个账余额为本人及全家6位直属亲属投保,不用自己掏现金,充分盘活医保个账额度。政府指导,放心可靠,号召社会各界关注参保窗口期,谨防错过参保时间。

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